收藏本站|RSS订阅归教作文写作网:组词造句作文写作素材小学|中考|高考作文|论文写作技巧。
你现在的位置:归教作文网 - 内容导航 - 【护理记录范文】作文写作问答 - 归教作文网

【护理记录范文】作文写作问答 - 归教作文网

作者 : xiangzi | 分类 : 知识问答 | 更新时间:2021-01-23 17:46:59

我要一份完整的外科护理病历范本

外科护理病历

丁某,男性,18岁,高三学生。

咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。

既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。

生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。


以下内容请下载


护理病历书写范文

运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意:

1.反映客观,不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。

病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。

出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。

出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

入院方式:卧位、坐位、步行

入院处理:洗澡、更衣、未处理。

入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √
神志:清楚、嗜睡、恍惚


呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。

表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。
√ √
口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它:

一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。

  1 护理记录书写的意义

  护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。

  2 护理记录书写的内容

  2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

  2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

  3 出院指导

  出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。

  4 书写护理记录相关的注意事项

  (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

  5 护理记录存在的问题及对策

  5.1 问题

  5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

  5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

  5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。

  5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

  5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

  5.2 对策

  5.2.1 增强护理人员法律意识,提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后,对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素质,应鼓励护士参加各种形式的学习,提高自己的水平,要求护士在书写护理记录时一定要实事求是,加强护士的法律知识学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念。

  5.2.2 规范管理,切实做好护理记录 相对固定管床护士,使每个患者都有自己固定的管床护士,管床护士负责书写阶段性日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录。

  5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记录护理记录。

  5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

  5.2.5 加强业务学习,提高护士自身素质 长期以来,护理队伍层次高低不一,知识结构不合理,大多数以中专水平为主,知识面较窄,沟通交流障碍,以至于不能满足患者及家属的健康需求,所以,护士进行继续再教育的学习尤为重要,除了有丰富的专业基础知识外,还必须掌握相关的人文学科知识,提高自身素质,为患者提供高质量的护理。

  5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查,以保证护理记录的书写质量。

  总之,护理记录是整体护理工作的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,必须认真记录。

作文知识点推荐


  • 猜谜语
  • 童年作文
  • 我懂得了什么作文
  • 作文教学论文
  • 中秋节的英语作文
  • 我帮助别人的作文
  • 躲组词
  • 侍的拼音和组词
  • 里字组词
  • 凉组词组词
  • 憾组词和拼音
  • 世组词有哪些词语
  • 衍组词和拼音
  • 篝组词是什么
  • 袍字组词
  • 锦组词拼音
  • 洂应该怎么组词
  • 一年级晴组词
  • 花的多音字组词
  • 强怎么组词语
  • 喇叭的喇怎么组词
  • 平字组词大全
  • 怔的多音字组词
  • 呵组词有哪些词语
  • 塆字组词
  • 挺组词有哪些词语
  • 诺字组词有哪些
  • 守加偏旁组新字再组词
  • 屋组词有哪些词语
  • 悠久的悠组词
  • 僈组词
  • 秉组词怎么读
  • 盛多音字并组词
  • 多音字组词嚼
  • 藏组词有哪些
  • 数组词语有哪些
  • 论组词有哪些词语
  • 权多音字组词
  • 用治组词
  • 酐组词
  • 绍兴的绍组词
  • 炎加偏旁组词语有哪些
  • 宿字多音字组词语
  • 敖组词语
  • 吹组词有什么
  • 廷字组词有哪些
  • 翰组词有哪些词语
  • 她组词是什么
  • 组词练
  • 光的意思和组词
  • 仪拼音和组词
  • 紫组词子在前面
  • le的声调组词
  • 倘组词偏旁
  • 给结组词
  • 糠组词语
  • 割拼音并组词
  • 湳组词
  • 她组词有她人吗
  • 剧的四字组词
  • 小学知识大全 小学作文大全 100字作文大全 200字作文大全 300字作文大全 400字作文大全 500字作文大全 600字作文大全 700字作文大全 800字作文大全 900字作文大全 1000字作文大全 1100字作文大全 1200字作文大全 1300字作文大全 1500字作文大全 2000字作文大全 3000字作文大全 幼儿园教育知识大全 小学一年级知识大全 小学二年级知识大全 小学三年级知识大全 小学四年级知识大全 小学五年级知识大全 小学六年级知识大全 小学英文知识 小学英语知识 小学英语作文大全 小学知识大全 小学生日记大全 小学成语大全 小学生歌词大全 小学古诗大全 小学教案大全 小学语文词语解释 小学句子大全 小学语文开头的句子 小学语文下一句大全 小学语文上一句诗句 小学诗词大全 小学诗句大全 绕口令大全 文案大全 心得大全 符号大全 网名大全 广告词大全 广告语大全 宣传语大全 小学生看图大全 研究生知识 考研知识大全

    护理记录范文相关知识问答